ఇన్-నెట్‌వర్క్ హెల్త్ ఇన్సూరెన్స్ మీకు తెలియకముందే ఎలా అదృశ్యమవుతుంది

సారా ఫెల్డ్‌మాన్, 35, గత నవంబర్‌లో మౌంట్ సినాయ్ మెడికల్ నుండి తన మొదటి అరిష్ట లేఖను అందుకుంది. న్యూయార్క్ హాస్పిటల్ సిస్టమ్ యునైటెడ్ హెల్త్‌కేర్‌తో ధర ఒప్పందాన్ని చర్చించడంలో ఇబ్బందుల గురించి హెచ్చరించింది, ఇందులో Mr. ఫెల్డ్‌మాన్ యొక్క బీమా సంస్థ, ఆక్స్‌ఫర్డ్ హెల్త్ ప్లాన్స్ ఉన్నాయి.

“మేము కొత్త మరియు న్యాయమైన ఒప్పందాన్ని చేరుకోవడానికి ఆక్స్‌ఫర్డ్‌తో చిత్తశుద్ధితో పని చేస్తున్నాము,” అని లేఖలో పేర్కొంది, “వైద్యులు నెట్‌వర్క్‌లో కొనసాగాలి మరియు వారి ప్రొవైడర్లతో అపాయింట్‌మెంట్‌లను కొనసాగించాలి.” అవును,” అని అతను భరోసా ఇచ్చాడు.

తరువాతి కొన్ని నెలల్లో, ఆసుపత్రి మరియు బీమా కంపెనీ రెండింటి నుండి వివాదానికి సంబంధించి నాకు చాలా సమాచారాలు వచ్చాయి. “ఇది, ‘చింతించకండి, మీరు చింతించాల్సిన అవసరం లేదు,” అని ఫెల్డ్‌మాన్ నాకు చెప్పాడు.

ఫిబ్రవరి చివరలో, ఇతర షూ చివరకు పడిపోయింది. మార్చి 1 నాటికి, సినాయ్ పర్వతం ఇకపై ఫెల్డ్‌మాన్ బీమా కంపెనీతో నెట్‌వర్క్‌లో ఉండదు.

“అకస్మాత్తుగా మీరు మీ వైద్యులందరినీ మార్చవలసి ఉంటుంది, ఇది మీకు ఒత్తిడిని కలిగిస్తుంది” అని ఫెల్డ్‌మాన్ చెప్పాడు. వారిలో ప్రియమైన ప్రైమరీ కేర్ వైద్యులు, అలాగే గైనకాలజిస్టులు, ఆర్థోపెడిక్ సర్జన్లు మరియు ఫిజికల్ థెరపిస్ట్‌లు ఉన్నారు.

ఇది తరచుగా అసంతృప్తి కోసం రూపొందించబడిన వ్యవస్థలో ఆరోగ్య భీమా యొక్క అత్యంత అసమానమైన అంశాలలో ఒకటి. రోగులు సంవత్సరాంతపు నమోదు వ్యవధిలో లేదా “క్వాలిఫైయింగ్ లైఫ్ ఈవెంట్” సమయంలో మాత్రమే బీమాను మార్చగలరు, ఉదాహరణకు: విడాకులు లేదా ఉద్యోగ మార్పు? అయితే, బీమా కంపెనీలు మరియు వైద్యులు, ఆసుపత్రులు మరియు ఫార్మాస్యూటికల్ కంపెనీల మధ్య ఒప్పందాలు (లేదా వాటి మధ్యవర్తులు, ఫార్మసీ బెనిఫిట్ మేనేజర్లు అని పిలవబడేవి) ఏ సమయంలోనైనా అకస్మాత్తుగా మారవచ్చు.

వారు తమ యజమాని ద్వారా లేదా మార్కెట్‌లో బీమాను కొనుగోలు చేసినా, రోగులు సాధారణంగా తమ బీమాను ఎంచుకుంటారు, అది వారికి కావలసిన వైద్యులు మరియు ఆసుపత్రులు లేదా వారికి అవసరమైన ఖరీదైన మందులను కవర్ చేస్తుందా అనే దాని ఆధారంగా; ఇది రోగులకు ప్రత్యేకించి సమస్యాత్మకమైనది. పాలసీ వ్యవధిలో ఏ సమయంలోనైనా నిర్దిష్ట కవరేజీలు ముగియవచ్చని తేలింది.

రాబర్ట్ వుడ్ జాన్సన్ ఫౌండేషన్ నుండి ఇటీవలి నివేదిక ప్రకారం, పెద్ద, ఇంటిగ్రేటెడ్ హాస్పిటల్ సిస్టమ్స్ మరియు కట్-థ్రోట్ మార్కెట్‌లో పెరుగుతున్న పెద్ద భీమా కంపెనీల మధ్య ధరల యుద్ధాలు తీవ్రమవుతున్నాయి, ఇది వినియోగదారుల వ్యయం పెరగడానికి దారితీస్తుంది. ప్రజలు ప్రమాదంలో ఉన్నారు. 2023 మూడవ త్రైమాసికంలో బీమా సంస్థలు మరియు ప్రొవైడర్ల మధ్య 21 వైరుధ్యాలు ఉన్నాయని బెకర్స్ హాస్పిటల్ రివ్యూ వెబ్‌సైట్ నివేదించడంతో ఇటువంటి ఒప్పంద వివాదాలు వేగంగా పెరుగుతున్నాయి, గత సంవత్సరం ఇదే కాలంతో పోలిస్తే ఇది 91% పెరిగింది.

ఉదాహరణకు, సెప్టెంబరులో, కెంటుకీలోని బాప్టిస్ట్ హెల్త్‌లోని ఒక వైద్యుడు హ్యూమనాస్ మెడికేర్ అడ్వాంటేజ్ ప్లాన్‌లో నమోదు చేసుకున్న రోగులతో సంబంధాలను ఆకస్మికంగా ముగించాడు మరియు టేనస్సీలోని వాండర్‌బిల్ట్ హెల్త్‌లోని ఒక వైద్యుడు హ్యూమనాస్ మెడికేర్ అడ్వాంటేజ్ ప్లాన్‌లలో నమోదు చేసుకున్న రోగులతో సంబంధాలను ఏప్రిల్‌లో ఆకస్మికంగా ముగించారు. హ్యూమనా ప్లాన్‌తో ఒప్పందం. రెండు సందర్భాల్లో, రోగులు ఆసుపత్రికి తరలించారు. మీ నెట్‌వర్క్‌లో ఇతర హాస్పిటల్ సిస్టమ్‌లతో అనుబంధంగా ఉన్న కొత్త వైద్యులను కనుగొనండి. మరియు నిపుణులు క్రూరమైన మార్కెట్లో మరిన్ని రద్దులను అంచనా వేస్తారు. (ఇందులో ప్రతి సంవత్సరం జనవరి 1న మరిన్ని తొలగింపులు ఉంటాయి, అయితే ఆ సందర్భంలో కనీసం కూరుకుపోయిన రోగులు వారి వైద్యులు మరియు మందులను కవర్ చేసే కొత్త ప్లాన్‌లను కొనుగోలు చేయవచ్చు.)

పెన్సిల్వేనియా విశ్వవిద్యాలయంలో న్యాయశాస్త్ర ప్రొఫెసర్ అలిసన్ హాఫ్‌మన్ మాట్లాడుతూ, ఈ చట్టం ప్రస్తుతానికి “బహుశా చట్టబద్ధమైనది” అయినప్పటికీ, “సరైన మానవ ప్రతిచర్య ఏమిటంటే ఇది భయంకరమైనది.” ప్రొవైడర్లు మరియు పాలసీలు ఎప్పుడైనా మారవచ్చని సూచించే తన 60-పేజీల బీమా పాలసీలో 32వ పేజీలో పొందుపరిచిన నిబంధనను తాను కనుగొన్నానని హాఫ్‌మన్ చెప్పారు.

బీమా కంపెనీల నెట్‌వర్క్‌లను నియంత్రించే అధికారం రాష్ట్ర మరియు ఫెడరల్ రెగ్యులేటర్‌లకు ఉందని హాఫ్‌మన్ చెప్పారు. కానీ ఇప్పటి వరకు, “కవరేజ్ కొనసాగింపు”పై, ప్రత్యేకించి దానిని ఎలా నిర్వచించాలనే దానిపై ఫెడరల్ నియంత్రణ లేదు. బీమా సంస్థలు మరియు ప్రొవైడర్ల మధ్య కాంట్రాక్ట్ వివాదాలు స్పష్టంగా పెరగడానికి హాస్పిటల్ ధరల పారదర్శకత నియంత్రణ 2021లో అమల్లోకి వచ్చిందని మరియు రీయింబర్స్‌మెంట్ రేట్లను ఒకదానితో ఒకటి పోల్చుకోవడానికి ఆసుపత్రులను అనుమతించిందని ఆమె పేర్కొంది.

వాస్తవానికి, మౌంట్ సినాయ్ యునైటెడ్ హెల్త్‌కేర్ నుండి మెరుగైన రీయింబర్స్‌మెంట్‌ను డిమాండ్ చేస్తున్నట్లు చెప్పారు, ఎందుకంటే కంపెనీ దాని “పీర్ ఇన్‌స్టిట్యూషన్‌ల” కంటే “గణనీయంగా తక్కువ” చెల్లించిందని కనుగొన్నారు.

చాలా మంది బీమా సంస్థలు ఒప్పందం ముగిసిన తర్వాత (సాధారణంగా 60 నుండి 90 రోజులు) లేదా “తాత్కాలిక సంరక్షణ” పూర్తి చేయడానికి, ముఖ్యంగా గర్భం దాల్చిన తర్వాత కొంత కాలం పాటు చెల్లించడం కొనసాగిస్తామని చెప్పారు. కానీ క్యాన్సర్ విషయంలో, ఉదాహరణకు, ఒక రౌండ్ కీమోథెరపీ లేదా సంవత్సరాల పాటు పూర్తి చికిత్స చేయాలా? అలా చేయాల్సిన అవసరం ఉన్నట్లయితే లేదా రోగి సమర్థ చికిత్సకుడిని విడిచిపెట్టవలసి వస్తే కవరేజ్ కొనసాగింపు ఉందా? ?

ఒక చిన్న లాభాపేక్షలేని సంస్థలో పనిచేస్తున్న ఎరిన్ మోసెస్, ఆమె మరియు ఆమె భర్త గత ఫిబ్రవరిలో కాలిఫోర్నియా సెంట్రల్ కోస్ట్‌కు మారిన తర్వాత ఆమెకు నచ్చిన కొత్త థెరపిస్ట్‌ని కనుగొన్నారు. సెప్టెంబరులో, ఆమె తన భీమా సంస్థ నుండి రీయింబర్స్‌మెంట్ ఆలస్యం అయినందున గీతంతో ఆమె ఒప్పందాన్ని రద్దు చేసినట్లు ఆమె చికిత్స సంస్థ నుండి బిల్లును అందుకుంది, దీని వలన ఆమెకు $814 బిల్లు వచ్చింది.

“మాకు ఆర్థిక స్థోమత లేదని కాదు, నేను మరియు నా భర్త ఇల్లు కొనడానికి పొదుపు కోసం ప్రయత్నిస్తున్నాము. ఇది చాలా పెద్ద మార్పు” అని ఆమె చెప్పింది.

పేషెంట్లు తమకు తెలియకుండానే బ్యాగ్ పట్టుకుని వదిలేస్తున్నారు. సెప్టెంబర్ 2020లో లారా అల్లీ నిచ్చెనపై నుండి పడిపోయినప్పుడు మరియు ఆమె విరిగిన పెల్విస్‌ను రిపేర్ చేయడానికి శస్త్రచికిత్స అవసరమైనప్పుడు, ట్రామా సర్జన్ వలె ఆసుపత్రి నెట్‌వర్క్‌లో ఉంది.

KFF హెల్త్ న్యూస్ మరియు NPR (ఈ కథనంలోని ఇతర ఉదాహరణల మూలం) యొక్క ఉమ్మడి ప్రాజెక్ట్ అయిన “నెల బిల్లులు”పై ఒక పోస్ట్‌లో అల్లే ఇలా వ్రాశారు: అనస్థీషియా గురించి ఆమె చెప్పింది, “మా బీమా కంపెనీతో మేము వివాదంలో ఉన్నాము మరియు జూలై 30, 2020 నాటికి మా బీమా కంపెనీ నెట్‌వర్క్‌లో లేదు” అని ఆమె చెప్పింది.

ఆమె “పాన్” లాగా భావించింది, ఆమె చెప్పింది. “నేను గాయం నుండి కోలుకునే పనిలో ఉన్నాను మరియు ఒక పెద్ద భీమా సంస్థ మరియు పెద్ద వైద్యుల సమూహం మధ్య వివాదం మధ్యలో నేను చిక్కుకున్నాను.”

ఆమె మరియు ఆమె భర్త, ఒక చిన్న నిర్మాణ సంస్థను కలిగి ఉన్నారు, నెట్‌వర్క్ వెలుపల అనస్థీషియా సేవల కోసం “దాదాపు $10,000” చెల్లించడం ముగించారు. (2022లో అమలులోకి వచ్చిన నో సర్‌ప్రైజ్ యాక్ట్ ద్వారా రోగులకు ఈ రకమైన నెట్‌వర్క్ వెలుపల బిల్లింగ్ నిషేధించబడింది.)

ఆక్స్‌ఫర్డ్ హెల్త్ ప్లాన్‌లు మరియు ఆసుపత్రి వ్యవస్థ మధ్య వివాదంలో అమాయక ప్రేక్షకుడిగా ఉన్న మౌంట్ సినాయ్ రోగి ఫెల్డ్‌మాన్‌కు ఇవేమీ కొత్త కాదు. ఫెల్డ్‌మాన్ తల్లిదండ్రులు ఇటీవల ఆమెకు కాల్ చేసి, ఫెల్డ్‌మాన్ సవతి తల్లి రొమ్ము క్యాన్సర్‌తో చికిత్స పొందుతున్న న్యూయార్క్-ప్రెస్బిటేరియన్ హాస్పిటల్‌తో తమ భీమా సంస్థ, యాంథెమ్ తమ ఒప్పందాన్ని మే 1న ముగించవచ్చని చెప్పారు. నాకు లేఖ అందిందని నేను అతనికి చెప్పాను.

వారి బీమా ప్లాన్‌లో వాగ్దానం చేసిన సంరక్షణ సంవత్సరం మధ్యలో అకస్మాత్తుగా కనిపించకుండా పోయినప్పుడు రోగి ఆరోగ్యం మరియు తెలివికి ఇది చెడ్డది. మరియు నియంత్రణాధికారులు దాని గురించి ఏదైనా చేయగలరు. ఆరోగ్య సంరక్షణ ప్రదాతలు మరియు బీమా కంపెనీలు రోగి యొక్క బీమా పాలసీ యొక్క మొత్తం కాలవ్యవధి కోసం పరస్పర ఒప్పందాలను నిర్వహించాలని కోరడం, రోగులు ఎడతెగని స్థితిలో ఉండకుండా చూసుకోవడం.